ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (Otitis media purulenta acuta)
Гнойный отит вызывается одним из видов гнойных микробов, а также пневмококками, Bact. coli и др. Обычный путь попадания инфекции — через евстахиеву трубу, чему способствуют воспалительные процессы в носу, придаточных пазухах, носоглотке, зеве, а также общеинфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп и др.). Продувание ушей и сморкание при воспалении слизистой верхних дыхательных путей также являются опасными в смысле заноса комочков инфицированной слизи в барабанную полость через евстахиеву трубу.
Более редкий путь попадания инфекции в среднее ухо — через травматическое повреждение барабанной перепонки или рану сосцевидного отростка.
Третий путь — гематогенный — занос инфекционного материала в среднее ухо током крови при таких инфекционных заболеваниях, как тиф, скарлатина, пиемия.
В типичных случаях острый отит начинается внезапно: появляются сильные боли в ухе, общее недомогание, повышается температура тела, иногда с потрясающим ознобом. У детей заболевание часто начинается ночью: ребенок внезапно просыпается с криком от сильной боли в ухе, температура быстро доходит до 39° и выше.
В результате попадания инфекционного начала на слизистую оболочку среднего уха развивается гиперемия ее, накапливается экссудат, который вначале может быть серозным, геморрагическим, но скоро переходит в гнойный. С увеличением количества экссудата давление в барабанной полости повышается, что приводит к раздражению многочисленных эфферентных волокон и сопровождается сильной болью, а также рядом рефлексов, например на сосуды барабанной полости, на железистый аппарат трубы и т. д. Часто наблюдающиеся расстройства желудочно-кишечного аппарата (например, задержка стула), а у грудных детей даже тяжелые диспептические явления также могут вызываться рефлекторно со стороны среднего уха. В воспалительный процесс всегда вовлекается и барабанная перепонка. Вследствие сильного давления гноя и расстройства кровообращения в барабанной перепонке происходит перфорация ее, наступает оторрея (гноетечение). При благоприятных условиях секрет может вытекать в носоглотку через евстахиеву трубу, особенно у маленьких детей с их широкой и короткой трубой. В таких случаях заболевание разрешается быстро.
Благодаря местным и общим иммунным реакциям организма воспалительные явления понемногу стихают, гнойная течь становится меньше, и, наконец, наступают репаративные процессы: перфорация в барабанной перепонке зарубцовывается, слизистая оболочка приходит к норме. Воспалительный процесс длится без лечения обычно несколько недель, однако могут наблюдаться как абортивные формы, так и переход в хроническую форму.
Симптомы острого воспаления среднего уха. Кроме жалоб на сильные боли, отмечается заложенность и шум в ушах, а также понижение остроты слуха. Боль локализуется в глубине уха, иногда иррадиирует по всей голове. Сосцевидный отросток бывает очень чувствительным к давлению, болезненность его указывает на то, что воспалительная реакция захватила и клетки сосцевидного отростка.
Отоскопически определяется резкая гиперемия перепонки (только в самом начале заболевания виден рисунок расширенных сосудов — по рукоятке молоточка и по радиусам от него); при диффузной красноте исчезает рисунок барабанной перепонки — последним из опознавательных точек исчезает короткий отросток. Резко красный цвет перепонки может в дальнейшем измениться из-за просвечивания желтого гноя, а также из-за слущивания эпителия в виде беловатых пластов. При выпячивании барабанной перепонки она иногда имеет вид растянутого мешкообразного образования. При гриппе нередко на барабанной перепонке и прилегающих частях кожи слухового прохода образуются красно-синие пузырьки, наполненные кровью. Следует иметь в виду, что эти пузырьки могут быть источником крови в слуховом проходе при отсутствии перфорации перепонки.
Отверстие в барабанной перепонке при прорыве через нее гноя имеет вид небольшой щели; обычно оно локализуется в нижних квадратах. С образованием перфорации боли уменьшаются или совсем исчезают, температура постепенно падает, менее интенсивными становятся боли при надавливании на сосцевидный отросток. Иногда наибольшее выпячивание барабанной перепонки наблюдается в области задне-верхнего квадранта; оно принимает вид соска (сосковидное выпячивание). Одновременно выпячивается и шрапнеллевая перепонка, что служит указанием на то, что главный очаг воспаления гнездится в аттике. Такая форма отита называется острым эпитимпанитом. В этих случаях перфорация чаще наступает на месте сосковидного выпячивания.
При выделении гноя через перфорацию контуры самой перфорации, как правило, не видны, но обнаруживается так называемый пульсирующий рефлекс — гной маленькими каплями выделяется через перфорацию синхронно пульсу. Это объясняется тем, что экссудат барабанной полости передает пульсацию сосудов слизистой оболочки через перфоративное отверстие. При остром воспалении барабанная полость заполняется не только экссудатом, но и сильно увеличенной в объеме слизистой оболочкой. Иногда утолщенная слизистая оболочка выпадает через перфорацию наружу в виде грыжи, которая напоминает грануляцию (кругловатое красное образование).
При остром отите перфорация редко бывает обширной. Ясно видимая большая перфорация указывает на тяжесть основной инфекции и наблюдается при скарлатине, туберкулезе, а также при травмах (разрывах барабанной перепонки). При ликвидации воспаления гиперемия барабанной перепонки постепенно уменьшается, и появляется обычный блеск ее. Малая перфорация заживает путем регенерации всех трех слоев, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний слой не регенерирует, и тогда остаются атрофические участки. Иногда на месте перфорации образуется рубцовая ткань с отложением в ней известковых солей. Если перфорация не закрывается, то слизистый слой барабанной перепонки срастается по краю с эпидермисом, и образуется стойкая перфорация. Нередко остаются фиброзные изменения и в самих структурах среднего уха — явления адгезивного процесса.
Большое влияние на ход болезни оказывают особенности строения слизистой оболочки — складки и карманы, которыми так изобилует барабанная полость. Вследствие этих особенностей нередко происходит отграничение отдельных участков, например аттика, от остальной барабанной полости. В последнем случае особенно часто наблюдается переход процесса в хроническую форму.
Диагноз обычно не представляет затруднений, если в наружном слуховом проходе нет образований, мешающих осмотру барабанной перепонки (стриктуры, экзостозы и т. д.). Всегда следует помнить о необходимости отоскопии и наблюдения за слухом при тяжелых общих инфекциях (тиф, пневмония, скарлатина), при которых общая тяжесть заболевания может затушевать симптомы со стороны уха.
В острой стадии заболевания, когда, несмотря на сильное выпячивание барабанной перепонки, перфорации не наступает, приходится давать выход гною при помощи прокола или разреза барабанной перепонки, т. е. парацентеза. Парацентез чаще применяется у детей, так как детская барабанная перепонка (особенно в грудном возрасте, когда миксоидная ткань еще полностью не рассосалась) толще и больше сопротивляется прорыву, чем у взрослых, а общие симптомы (температура, боли, иногда менингизм) бывают выражены более резко.
При определении показаний к парацентезу следует руководствоваться следующими правилами.
Парацентез показан, когда налицо имеется повышенное давление гноя в барабанной полости, что сказывается общими симптомами: сильной болью, высокой температурой и другими проявлениями общей интоксикации. Из местных признаков основным является резкое выпячивание барабанной перепонки и болезненность при давлении на сосцевидный отросток.
Важное значение имеют и сроки: обычно при остром течении отита перфорация наступает на 2—3-й день болезни. Поэтому если, несмотря на примененное лечение, упомянутые симптомы не уменьшаются, то на 4—5-й день предпринимается парацентез.
Больного или родителей ребенка следует предупредить, что парацентез не купирует воспалительный процесс, но, как правило, ведет к уменьшению болей в ухе и падению температуры. Слух от парацентеза не страдает, так как разрез заживает без заметного рубца.
Слуховой проход перед этим очищается путем протирания ваткой, смоченной в спирте. Прокол проводится парацентезной иглой под контролем зрения. Больной находится в сидячем или полулежачем положении; голова его укладывается на подушку и фиксируется руками помощника. Парацентез обычно делается в нижних квадрантах, иногда на месте максимального выпячивания, что, как правило, соответствует задним квадрантам. Следует избегать ранения косточек или промонториума.
При введении иглы место прокола следует расширить, т. е. превратить его в разрез. После парацентеза слуховой проход прикрывают комочком стерильной ваты или в него вкладывают марлевую ленточку.
Вопрос о повторном парацентезе может возникнуть в том случае, если отверстие слишком быстро склеивается и все симптомы повышенного давления гноя (боль, повышенная температура) возникают вновь.
С образованием перфорации (искусственной или естественной) начинается вторая фаза острого отита, характеризующаяся гноетечением из уха при отсутствии болей и высокой температуры. При «сухом» способе лечения ограничиваются вкладыванием ленточек или фитилей из марли, способствующих отсасыванию гноя. Их следует менять в слуховом проходе несколько раз в день. Производится систематическая очистка и высушивание кожи путем осторожного вытирания («туалет» уха). Необходимо время от времени смазывать кожу слухового прохода цинковой мазью во избежание мацерации и раздражения ее.
Обычно гноетечение через 2—3 недели прекращается и перфорация закрывается, что всегда совпадает по времени с резким улучшением слуха. Иногда гноетечение не прекращается из-за наличия грыжи слизистой оболочки. Если под влиянием спиртовых капель она не сморщивается, ее следует удалить ушной петлей или ушными щипчиками.
Естественно, что при остром гнойном отите, так же как и при катаральном сальпингоотите, самое большое внимание должно быть обращено на тщательное лечение заболеваний носа, придаточных пазух и глотки.
Если после рубцевания перепонки слух в течение 2 недель не приходит к норме, следует начинать курс осторожных продуваний уха (чтобы не нарушить целости перепонки).
Такое типичное течение острого отита может изменяться в зависимости от вирулентности бактерий и реактивности организма. Так, например, при мукозном стрептококке нередко наблюдается вялое течение отита и частые, иногда грозные осложнения в поздние периоды заболеваний.
Старческий возраст и истощение также предрасполагают к затяжному течению отита.
Виттмаак (Wittmaack) придает исключительное значение местной реактивности слизистой оболочки уха. Он различает нормальную, фиброзно-атрофическую и гиперпластическую слизистые оболочки. При наличии последних 2 типов строения слизистой течение отитов обычно затягивается и чаще развиваются осложнения. Особенно это относится к гиперпластической слизистой с толстым подслизистым слоем, где в течение длительного времени продолжается воспалительный процесс, способствующий образованию грануляционной ткани и переходу болезни в хроническую форму.
По мнению Виттмаака, нормальная слизистая обеспечивает наилучшую пневматизацию сосцевидного отростка: при атрофической и гиперпластической слизистой оболочке наблюдается задержка процесса пневматизации. Отклонения от нормальной конституции слизистой оболочки наступают главным образом как следствие латентно протекающих отитов у новорожденных и грудных детей. Большая частота отитов у новорожденных подтверждается и другими авторами. Ошибка Виттмаака состоит в одностороннем и преувеличенном подчеркивании одного, хотя и важного, но не единственного фактора. Реактивность слизистой оболочки не определяется только одним строением ее, а зависит от ряда других местных и общих факторов.
Не меньшую роль играет реактивность организма в целом, столь тесно связанная с условиями внешней среды. Поэтому конституция слизистой оболочки барабанной полости и пневматизация отростка не предопределяют возникновения и течения патологического процесса в среднем ухе.
Положительной стороной теории Виттмаака является открытая им связь между строением слизистой оболочки и степенью пневматизации отростка, что имеет большую практическую ценность. При хорошо пневматизированном отростке (что легко определяется рентгенографией) чаще наблюдается острое течение отита, при склерозированном — хроническое.
Исходы гнойного отита: 1) полное выздоровление; 2) понижение слуха как следствие адгезивного процесса в среднем ухе (анкилоз косточек, фиброз слизистой оболочки); 3) образование сухой перфорации; 4) переход в хроническую форму — хронический гнойный отит; 5) осложнения (переход воспаления на соседние участки или генерализация инфекции).
Следует отметить, что описанную выше картину развития отитов сейчас приходится наблюдать реже, так как лечение антибиотиками резко укорачивает течение гнойных отитов и улучшает их исходы.
